Original
Factores pronósticos en la cirugía de la epilepsia refractaria del lóbulo temporalPrognostic factors in the surgery of the temporal lobe refractory epilepsy
Karen Alí Grave de Peralta1* http://orcid.org/0000-0002-9992-2296
Juan Enrique Bender del Busto2 http://orcid.org/0000-0002-0422-2562
Lilia María Morales Chacón2 http://orcid.org/0000-0003-0205-07633
1 Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna". Servicio de Neurología. Las Tunas, Cuba.
2 Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia: kagp26@gmail.com; karen88@nauta.cu
RESUMEN
Objetivo:
Identificar los factores clínicos, electroencefalográficos e
imagenológicos que tienen valor predictor en la evolución posquirúrgica
de pacientes lobectomizados con epilepsia refractaria del lóbulo temporal.
Métodos:
Estudio clínico descriptivo, longitudinal, retrospectivo con 30 pacientes
afectos de epilepsia refractaria del lóbulo temporal, sometidos a lobectomía
en el Centro Internacional de Restauración Neurológica, de enero de
2002 a diciembre de 2013. Se utilizaron variables clínicas, imagenológicas
y electroencefalográficas. Para el análisis estadístico de los
datos, se emplearon los programas SPSS versión 15.0, Win Bugs 3.0.3 y Epidat
3.0.
Resultados:
Se comprobó que 50 % de los pacientes presentaron su primera crisis
después de 2 años de operados. No se detectó asociación
estadísticamente significativa con la presencia de lesiones estructurales
por resonancia magnética. Los pacientes sin lesiones tienen crisis más
rápido y en mayor proporción. Se detectó como factor de mal pronóstico
el tener actividad epileptiforme unilateral en el electroencefalograma. Adicionalmente,
hubo un cambio significativo en el electroencefalograma a los seis meses y al
año de evolución, con respecto a la evaluación inicial.
Conclusiones:
Se identificaron con valor pronóstico desfavorable los antecedentes personales
de enfermedad, ausencia de trastornos psiquiátricos y ausencia de estado
epiléptico. Con valor pronóstico favorable se identificaron la lobectomía
derecha y grupos I-II de la clasificación de Engel al año.
Palabras clave: epilepsia refractaria; esclerosis temporal mesial; evolución posquirúrgica; factores pronósticos; lóbulo temporal.
ABSTRACT
Objective:
To identify the clinical, imaging and electroencephalographic (EEG) factors
that have a predictive value in the postoperative evolution of lobectomized
patients with refractory temporal lobe epilepsy.
Methods:
Descriptive, longitudinal, retrospective clinical study of 30 patients affected
by temporal lobe refractory epilepsy, subjected to lobectomy at the International
Neurological Restoration Center, from January 2002 to December 2013. Clinical,
imaging and electroencephalographic variables were used. For data statistical
analysis, the programs SPSS version 15.0, Win Bugs 3.0.3 and Epidat 3.0 were
used.
Results:
It was found that 50 % of patients presented their first crisis after 2
years of surgery. No statistically significant association was detected with
the presence of structural lesions by magnetic resonance. Patients with no injuries
have a crisis faster and in greater proportion. Having unilateral epileptiform
activity in the electroencephalogram was detected as a poor prognostic factor.
Additionally, there was a significant change in the electroencephalogram at
six months and one year of evolution, with respect to the initial evaluation.
Conclusions:
Personal antecedents of illness, absence of psychiatric disorders and absence
of epileptic status were identified with unfavorable prognostic value. Favorable
prognostic value were identified in the right lobectomy patients and groups
I-II of the Engel classification per year.
Keywords: refractory epilepsy; mesial temporal sclerosis; postoperative evolution; prognostic factors; temporal lobe.
Recibido:
26/09/2018
Aprobado:
23/10/2018
INTRODUCCIÓN
La epilepsia puede presentarse en cualquier persona sin distinción de edad, sexo o etnia. Para algunos es la segunda enfermedad neurológica y uno de los trastornos del sistema nervioso central más frecuente.(1,2,3,4) Se considera que afecta entre 1 % - 2 % de la población.(5) Aproximadamente, 80 % del total se controlan con tratamiento médico y 20 % son refractarios crónicos.(6,7) De estos últimos, entre un 5 % - 10 % son candidatos a cirugía de la epilepsia.(8,9)
La resistencia farmacológica supone un importante problema para el paciente, incluye persistencia de las crisis y morbilidad derivada de la epilepsia, la medicación, aislamiento social, desempleo y disminución de la calidad de vida.(10,11)
El diagnóstico de epilepsia refractaria a tratamiento en un paciente implica su rápida remisión a un centro especializado. Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial y epilepsia lesional requieren de una cirugía.(12,13) Los resultados favorables prueban la superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el prolongado con fármacos antiepilépticos en casos de epilepsia del lóbulo temporal fármaco resistente.(13)
Aunque la cirugía es un tratamiento efectivo para la epilepsia refractaria, la evolución posquirúrgica muestra gran variabilidad, tanto entre los pacientes como en los estudios publicados al respecto. Por tanto, la identificación de los factores pronósticos de evolución posquirúrgica cobra gran importancia para la evaluación de los pacientes que pueden ser tributarios de intervención quirúrgica.(14)
El objetivo de la investigación es identificar los factores clínicos, imagenológicos y electroencefalográficos (EEG) que tienen valor predictor en la evolución posquirúrgica de los pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal.
MÉTODOS
Diseño, contexto y participantes
Se realizó un estudio clínico, descriptivo, longitudinal, para evaluar clínicamente la evolución posterior al tratamiento quirúrgico de los pacientes afectos de epilepsia refractaria del lóbulo temporal, realizado en el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN). Fueron incluidos los operados de enero de 2002 a diciembre de 2013. La evaluación clínica pre- y posquirúrgica se realizó acorde con una encuesta confeccionada para tal efecto.
Variables y procedimientos
Se utilizó la clasificación internacional de las crisis epilépticas, de 1981 y la clasificación de las epilepsias, de 1989, según la Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). Las variables se recogieron en una encuesta confeccionada para tal efecto.
Se incluyeron las siguientes variables clínicas: sexo, edad al momento de la cirugía, tiempo de evolución de la epilepsia, antecedentes familiares de epilepsia (familiar consanguíneo de primer o segundo grado con epilepsia), antecedentes personales de enfermedad (crisis febriles, meningoencefalitis bacteriana, traumatismo craneoencefálico, trastornos psiquiátricos, estado epiléptico), tipo de crisis inicial y evolutiva (crisis tónico-clónica generalizada, crisis focales simples o complejas, crisis focales complejas secundariamente generalizadas), factor desencadenante (estrés, insomnio), tipo de lobectomía temporal (derecha o izquierda), y presencia o no de complicaciones [efecto de campo visual (cuadrantanopsia homónima superior asintomática o sintomática, diplopía transitoria, parálisis o paresia del III nervio craneal), hemiparesia, disfasia, alteraciones de memoria a predominio de la verbal (disminución ligera global, síndrome amnésico severo), alteraciones psíquicas (cambios de personalidad, psicosis, depresión transitoria), meningitis (hemosiderótica, bacteriana), estado epiléptico, otras (crisis vagales)].
La evolución de la frecuencia de las crisis fue valorada anualmente (libre de crisis, mejoría). También se aplicó la escala de Engel al año, 5 años y 10 años de evolución posquirúrgica. Se consideraron los siguientes grupos: I (Libre de crisis), II (Rara ocurrencia de crisis), III (Mejoría significativa de las crisis), y IV (Mejoría no significativa de las crisis).
La variable imagenológica empleada fue la presencia o no de lesión estructural en la resonancia magnética cerebral (RM) con un equipo de 1.5 Tesla. Esta variable se relacionó con la evolución posquirúrgica de los pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal.
La variable EEG se determinó a partir del estudio pre- y posquirúrgico (presencia de actividad epileptiforme unilateral o bilateral en el EEG interictal, presencia de actividad epileptiforme en los EEG interictales posquirúrgicos a los seis meses y primer año) y su relación con la evolución posquirúrgica de los pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal.
Procesamiento estadístico
Para el análisis estadístico de los datos se utilizaron los programas SPSS versión 15.0, Win Bugs 3.0.3 y Epidat 3.0. Para las variables cualitativas se emplearon las frecuencias y porcentajes, y para las cualitativas se utilizó la media, mediana, desviación estándar, rango intercuartílico y valores mínimos y máximos. Se centró la interpretación mediante la prueba de Shapiro-Wilk.
Los valores basales (un año previo a la cirugía) se compararon con el número de crisis de manera evolutiva; para ello se empleó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para datos pareados. Se estimaron en el caso de las variables de evolución (ausencia de crisis epilépticas, escala de Engel, complicaciones neurológicas, evaluación por IRM), los intervalos de confianza a 95 % para cada categoría de evaluación, así como las probabilidades de ocurrencia de las complicaciones.
El tiempo libre de crisis se estimó con la curva de Kaplan-Meier. Se estudiaron las asociaciones a través de los modelos de regresión de Cox. La evolución del EEG fue evaluada con la prueba de McNemar pareada para datos de tipo cualitativo.
Con el objetivo de evaluar la influencia de los diferentes factores respecto al tiempo de ocurrencia de la primera crisis, se ajustó un modelo de regresión de Cox por pasos. Se detectaron como factores pronósticos desfavorables, respecto a la aparición de la primera crisis: la presencia de antecedentes personales de enfermedad, la ausencia de trastornos psiquiátricos, la ausencia de estado epiléptico y un EEG previo derecho (respecto al bilateral). Por su parte, como factores pronósticos favorables, en los que se incrementa el tiempo hasta la ocurrencia de crisis, se detectaron la lobectomía derecha y la clasificación de Engel al año (grupos I y II). Con tendencia hacia una asociación, se incluyen en el modelo, con niveles de significación cercanos al error de tipo I especificado, la ausencia de lesiones estructurales por IRM (p= 0,053, los pacientes sin lesiones tienen crisis más tempranamente) y el tiempo de evolución menor de 20 años (p= 0,067, los pacientes de menos de 20 años de evolución tardan más en tener crisis).
Se realizaron análisis exploratorios multivariados: análisis de Cluster (o análisis de conglomerados) y análisis factorial de correspondencias (para representar y esclarecer posibles asociaciones entre todas las variables estudiadas). También se realizaron análisis univariados (prueba χ2 o prueba exacta de Fisher y estimación de la razón de probabilidad como medida de asociación) y análisis de regresión logística.
Ética
Fue revisado y evaluado el protocolo desde el punto de vista ético, científico y metodológico, por el Comité de Revisión y Ética (CRE) del CIREN, quien dictaminó el cumplimiento de los principios éticos en la investigación, a través de la Carta de Aprobación del CRE. Este estudio clínico se realizó en correspondencia con las regulaciones establecidas en la Declaración de Helsinki y las regulaciones estatales vigentes en la República de Cuba.
Se tomaron todas las medidas de protección de los pacientes que participaron en la investigación. La identificación de los pacientes fue confidencial, solo fue empleada por el personal especializado que participó en la investigación. No se publicarán datos que posibiliten la identificación de los pacientes.
RESULTADOS
En cuanto a las características demográficas de los pacientes, pudo observarse similitud respecto al sexo con ligero predominio del femenino (53,3 %). La edad media fue de 35 años, con un predominio de pacientes en el rango de 30 a 37 años (40 %). No refirieron antecedentes familiares de epilepsia 83,3 %. Los antecedentes personales de enfermedad más frecuentes fueron las crisis febriles (20 %), y la meningoencefalitis bacteriana y traumatismo craneoencefálico con 10 %, respectivamente.
La edad promedio de inicio fue de 14 años, con un tiempo de evolución de la enfermedad de 20 años aproximadamente. Presentaron crisis tónico-clónica generalizada como forma de episodio inicial 50 % de los pacientes, y 30 % tuvieron crisis focales complejas. El factor desencadenante de mayor predominio fue el estrés (63,3 %), seguido por el insomnio (20 %). Todos los pacientes han tenido crisis focales complejas (100 %) y 90 %, crisis focales complejas secundariamente generalizadas. Hubo trastornos psiquiátricos en 50 % de los casos y 30 % tuvieron estado epiléptico. Todos los pacientes refirieron tratamientos previos con politerapias antiepilépticas. Se le realizó la lobectomía izquierda a 60 % de los pacientes; y a 40 %, lobectomía derecha.
Con respecto al número de crisis de manera evolutiva, se distingue el subconjunto de 19 pacientes que completaron 10 años de evolución (Fig. 1). Como se aprecia en la figura, a partir de los seis meses de la cirugía hubo una disminución considerable en el número de crisis.
Al año de la cirugía, 56,7 % de los pacientes no presentaron más crisis. Se estima que entre 37 % y 76 % de los operados logran mantenerse libres de crisis en el primer año posterior a la cirugía. De manera global, el tiempo promedio de seguimiento en la muestra estudiada fue de ocho años aproximadamente y se logró que 33 % de los pacientes se mantuvieran libres de crisis. El resto de los pacientes mejoraron su condición clínica (tabla 1).
El tiempo hasta la ocurrencia de la primera crisis fue de cuatro años como promedio (Estimación 4,113; E.S. 0,771; I.C. 95 % 2,601 - 5,625) y de dos años como mediana (Estimación 2,000; E.S. 0,4401, I.C. 95 % 1,138 - 2,862). En resumen, 50 % de los pacientes presentaron su primera crisis después de dos años de operados (Fig. 2).
No presentaron complicaciones en 80 % de los pacientes. La complicación de mayor frecuencia fue la cefalea en 13,3 % de los casos. La escala de Engel fue valorada al año, a los cinco y a los diez años de evolución (tabla 2). En cada uno de los momentos de evaluación, el mayor número de pacientes se encontró en el Grupo I. Se pudo comprobar que la probabilidad de permanecer libre de crisis fue mayor de 0,55 en los tres tiempos considerados.
Respecto a la evolución según el EEG, se apreció que aproximadamente 50 % de los pacientes con actividad epileptiforme previa en el hemisferio derecho o izquierdo lograron eliminarla después de los seis meses de la cirugía (tabla 3). No ocurrió así con los pacientes que presentaron actividad epileptiforme bilateral. Se observó que la evaluación EEG de la actividad epileptiforme no tuvo un cambio considerable entre los seis meses y el año de seguimiento.
En el análisis de la IRM fueron significativas las lesiones estructurales confirmadas en 73,3 % de los pacientes (N= 22; IC 95 %: 57,5 - 88,0; Probabilidad media ± DS: 0,73 ± 0,08). Se evaluaron, además, los hallazgos neuropatológicos. Dentro de los de mayor frecuencia están el trastorno de la migración neuroblástica (N= 16; 53,3 %), el daño neuronal crónico (N= 11; 36,7 %) y la esclerosis hipocampal (N= 4; 13,3 %). Se le detectó tumor cerebral (uno con astrocitoma) a cuatro pacientes; a dos, cambios "espongióticos", y a uno se le diagnosticó un quiste temporal.
Para evaluar posibles asociaciones exploratorias respecto a la ocurrencia de crisis en el año posterior a la cirugía se realizó un análisis de Cluster (Fig. 3). Pudo observarse una aparente asociación entre esta variable y la cantidad de crisis previas a la cirugía, la presencia de antecedentes familiares de epilepsia, la ocurrencia de complicaciones, la presencia de antecedentes personales de enfermedad y la clasificación de Engel al año de evaluación (Engel I). Con este subgrupo de variables se realizó un análisis factorial de correspondencias con el objetivo de identificar las categorías vinculadas a la ocurrencia de crisis en el año posterior a la intervención. Las variables vinculadas fueron la presencia de antecedentes familiares de epilepsia, la evaluación según la escala de Engel en las categorías II y III, y la ocurrencia de más de 325 crisis en el año previo a la cirugía.
Se realizaron análisis univariados (tabla 4) y multivariados (regresión logística) para evaluar asociaciones con la ocurrencia de crisis al año. De manera descriptiva, se observó una mayor ocurrencia de crisis en aquellos pacientes con más de 35 años de edad, con crisis focales complejas como forma de episodio inicial, pacientes con enfermedad debutante luego de los 22 años de edad y menos de 20 años de evolución, pacientes con lobectomía izquierda y con ausencia de lesiones estructurales por IRM.
DISCUSIÓN
Luego de realizada la cirugía, no tuvo valor predictor la edad (años de vida) en relación con la evolución posquirúrgica. Este resultado coincide con el de varios trabajos publicados sobre el tema. Se ha demostrado la eficacia de la cirugía tanto en niños como adultos.(13,15)
En nuestro estudio se demostró que la presencia de antecedentes personales de enfermedad/factores predisponentes tienen valor pronóstico desfavorable respecto a la aparición de la primera crisis. Por su parte, Villanueva V y otros detectaron que la presencia de las crisis febriles estaba asociada a un mejor pronóstico, utilizaron para ello la clasificación de la ILAE.(16) En el estudio de Khoury y otros se analizaron estos factores predisponentes de acuerdo a la edad sin encontrar relación con la evolución posquirúrgica.(17)
Los antecedentes familiares de epilepsia no tuvieron valor predictor en nuestro estudio. Igual ocurrió en la serie de Khoury y otros, en la que no se encontró una relación entre esta variable y la evolución posquirúrgica.(17)
En cuanto al tiempo transcurrido desde la primera crisis hasta la cirugía (excluyendo crisis febriles) existen contradicciones. Algunos autores han logrado determinar una relación entre el menor tiempo de evolución de la epilepsia y la mejor evolución posquirúrgica; mientras que en otros estudios no se ha podido demostrar dicha dependencia.(13,18,19) Coincidiendo con la literatura revisada, aunque sin valor significativo, se logró demostrar que los pacientes con un tiempo de evolución menor de 20 años (tiempo promedio transcurrido desde la aparición de la primera crisis) tuvieron un mayor periodo libre de crisis. Contradictoriamente, la ausencia de estado epiléptico tuvo un valor pronóstico desfavorable. El resto de las variables no resultaron significativas.
Se encontró como valor pronóstico desfavorable respecto a la aparición de la primera crisis: un EEG intercrítico previo con actividad epileptiforme derecha (respecto al bilateral), lo cual resulta contradictorio. Recientemente, se ha confirmado en múltiples estudios que la actividad eléctrica temporal unilateral en el EEG intercrítico contribuye a una mejor evolución posquirúrgica.(20)
Con la IRM se pudo comprobar que la mayor cantidad de pacientes presentaban lesiones estructurales. Sin embargo, no se detectó asociación estadísticamente significativa que le confiriera valor pronóstico, aunque sí una tendencia que se corresponde con lo descrito en la literatura, donde los pacientes sin lesiones recaen más tempranamente y en mayor proporción.(21)
La presencia de trastornos psiquiátricos también se analizó como posible factor predictor de evolución posquirúrgica. Su presencia y la mayor severidad antes y después de la cirugía se ha identificado como factor pronóstico desfavorable.(22) Fue mayor el número de pacientes con reducción significativa o, incluso, libre de crisis en el grupo que no presentaba este tipo de trastorno o que tenía menor severidad.(23)
Las principales limitaciones metodológicas de la investigación son similares a las del artículo recientemente publicado por Estupiñán Díaz y otros.(24) Se trabajó con un solo centro de referencia y con un número reducido de pacientes, y ello dificulta la generalización de los hallazgos.
Luego de realizada la cirugía, existen algunos aspectos que se pueden considerar como factores predictores. La presencia de crisis epilépticas, luego de la cirugía, es un factor pronóstico que posibilita predecir la evolución de los pacientes. También es un aspecto fundamental para evaluar la calidad de vida, y tomar decisiones en cuanto a la conducta terapéutica posterior.(25,26,27) En nuestra investigación, al año de la cirugía, más de 50 % de los pacientes estaban libres de crisis.
Los hallazgos neuropatológicos también son analizados con el objetivo de adjudicarles valor pronóstico.(21) Téllez-Zenteno y otros detectaron que los patrones que se corresponden con la pérdida neuronal en regiones hipocampales, asociados a un insulto precipitante inicial, predicen una mejor evolución posquirúrgica en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal-esclerosis temporal mesial.(28) En nuestro estudio los hallazgos neuropatológicos no mostraron valor predictor.
A manera de conclusión, se identificaron con valor pronóstico desfavorable los factores: presencia de antecedente personal de enfermedad, ausencia de trastornos psiquiátricos y ausencia de estado epiléptico. A su vez, con valor pronóstico favorable se detectaron: lobectomía derecha y la clasificación de Engel al año en los grupos I y II positivo. En relación con la variable imagenológica no se detectó asociación estadísticamente significativa con la presencia de lesiones estructurales por IRM. Se identificó como factor pronóstico negativo respecto a la aparición de la primera crisis el tener EEG previo con actividad epileptiforme derecha (respecto al bilateral). Adicionalmente, el EEG a los seis meses y al año de evolución mostró un cambio significativo respecto a la evaluación inicial.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Karen Alí Grave de Peralta. Obtención de datos, análisis e interpretación formal de los datos del estudio, investigación (realización de los experimentos y recopilación de los datos/evidencias), redacción del documento.
Juan Enrique Bender del Busto. Conceptualización y diseño de la investigación, ejecución del análisis estadístico.
Lilia María Morales Chacón. Ejecución de revisión y correcciones al documento.
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